PERSYARATAN
1.Foto copy KTP Pemilik/ tenaga kerja klinik
2.Fotokopi Ijazah Profesi (1 lembar)
3.Fotokopi Surat Tanda Registrasi/STR (1 lembar)
4.Fotokopi Perjanjian Kerjasama Klinik dengan Pihak Ketiga Mengenai Limbah untuk
klinik/praktik pribadi (1 lembar)
5.Surat Rekomendasi IBI untuk Praktik bidan (1 lembar)
6.Fotokopi Surat Izin Praktek/SIP lama, jika perpanjang (1 lembar)
7.Surat Pernyataan tempat praktek yang bermaterai
8.Surat pernyataan persetujuan tetangga sekitar tempat praktek
9.Surat penunjukan sebagai penanggung jawab klinik dan atau surat pernyataan
kesediaan penanggung jawab klinik
10.Peta lokasi dan denah ruangan tempat praktik
11.Foto tampak depan dan bagian dalam klinik
12.Fotocopi sertifikat atau perjanjian sewa menyewa tempat praktek
13.Daftar obat syok anafilaktik
14.Materai 10.000 (2 lembar)
Sistem, mekanisme, dan Prosedur
1.Pemohon menyerahkan berkas lengkap kepada petugas
2.Petugas memeriksa kelengkapan berkas permohonan
3.Petugas melakukan verifikasi data dan wawancara
4.Petugas memproses Surat Keterangan Kerja Sama Klinik
5.Pemohon menerima Surat Keterangan Kerja Sama Klinik
WAKTU LAYANAN
7 hari / Pemohon
TARIF LAYANAN
Tidak dipungut biaya (gratis)
Produk Layanan
Surat Keterangan Kerja Sama Klinik